サマーキャンプ個人調査票入力フォーム

ご入力いただいた内容はすべて暗号化されて送信されます。
なお、いただきました個人情報につきましてはキャンプ終了後に削除させていただきます。

万が一、正常に送信されない場合は、誠に恐れ入りますが下記よりダウンロードいただき、書面にてご提出ください。
キャンプ・合宿用個人調査票

基本情報、健康状態、既往歴等について、緊急連絡先、写真の広報利用タブすべてにご入力ください。

提出いただきました情報の管理について

横浜YMCAは、皆様の個人情報の重要性を認識し大切に扱うとともに、以下に記載いたします内容に基づき細心の注意を払って厳重に管理を行います。

提出書類の取り扱い

提出書類の内容は、法的機関等からの要請があった場合を除き、外部への転用はしません。YMCAが責任を持って管理させて頂きます。

提出書類の使用目的

キャンプ個人調査票および保険証コピー顔写真
⇒キャンプ事前準備・・・アレルギー確認、生活習慣確認、依頼確認等
⇒医療機関受診時の保険受診
⇒緊急時の連絡先の確認

出発日調査票
⇒出発直前の健康確認、最終依頼確認

基本情報健康状態既往歴等について緊急連絡先写真の広報利用

参加される方の基本情報をご入力ください。

参加される方の健康状態についてご入力ください。

A. お子様はアレルギー体質ですか(必須)

B. 食事について

C. お子さまの体質について

D. 既往疾患について

E. 本人の健康について日頃から気を付けていること、医師から注意されていること等がありましたらご入力ください

F. 常備薬等がある場合は投薬指示についてご入力ください。(かかりつけの病院のある方は病院名・医師名・連絡先をご入力ください)

G. 特記事項(その他、キャンプ中での生活についてご要望がありましたらご入力ください)

衛生管理上、キャンプ中にアルコールスプレーやうがい薬を使用する場合があります。ご家庭にて利用を希望されない場合は、その旨ご入力ください

J. 緊急連絡先の記入について

キャンプ期間中の緊急連絡先をご入力ください。なお、キャンプ参加前の電話がけにて、ご自宅にご連絡がつかない場合はご入力いただいた連絡先へご連絡させていただく場合がございます。

1. 緊急時保護者連絡先(ご自宅)

2. 自宅以外の連絡先

ご自宅以外の緊急時連絡先をご入力ください。ご自宅に連絡がつかない場合は順位に従い連絡させていただきます。
※保護者の携帯番号や勤務先、祖父母宅など確実に連絡がとれる順にご入力ください。

連絡順位1

連絡順位2

連絡順位3